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發(fā)布時(shí)間:2024-04-22 10:17:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2024年第二期曝光典型案例

一、國文(長(cháng)春)國際醫院有限公司違規使用醫保基金案

2023年4月12日,長(cháng)春市醫療保障局南關(guān)分局收到舉報投訴并通過(guò)數據分析對國文(長(cháng)春)國際醫院有限公司進(jìn)行檢查。經(jīng)查發(fā)現國文(長(cháng)春)國際醫院有限公司存在檢查應用不合理的情況,進(jìn)一步調取數據進(jìn)行深度核查發(fā)現該機構存在超限制范圍用藥、不合理收費等情況,共涉及違規金額719681.69元。

依據《2023年度長(cháng)春市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》及《2023年度長(cháng)春市醫療保障定點(diǎn)醫療機構考核細則(暫行)》的規定,處理結果如下:

1.扣除2023年度考評分1分;2.追回違規費用719681.69元。

目前,違規醫保費用719681.69元已退回。 

 

二、吉林市信元堂中醫院違規使用醫保基金案

2023年9月,吉林市社會(huì )醫療保險管理局調取吉林市信元堂中醫院159本病歷,發(fā)現該院住院病歷中存在未真實(shí)描述病情、診斷依據不足、無(wú)指征入院占抽檢人數30%以上的違規行為,涉及違規金額335400元。

根據《吉林市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2023版)》規定,作出如下處理:1.約談負責人;2.不予撥付醫保費用335400元;3.中止醫保服務(wù)協(xié)議并限期整改;4.暫停相關(guān)醫保醫師資格。

 

、二道江區人民醫院違規使用醫保基金案

2022年3月,通化市二道江醫療保險經(jīng)辦中心對通化市二道江區人民醫院開(kāi)展專(zhuān)項檢查。檢查組通過(guò)數據分析結合醫療專(zhuān)家現場(chǎng)調取病歷核查發(fā)現,該院存在診療及治療項目(中醫定向透藥療法;其他推拿治療)在病歷中未明確使用原因、使用部位、次數、診療目的的行為。經(jīng)查,涉及違規醫保費用1495元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1. 立即整改;2.追回已支付的醫保費用1495元。

目前,違規醫保費用1495元已追回。

 

、通化德濟德中西醫結合醫院違規使用醫保基金案

2022年7月,通化市醫療保障局對通化德濟德中西醫結合醫院開(kāi)展專(zhuān)項檢查。檢查組通過(guò)數據分析結合醫療專(zhuān)家現場(chǎng)調取病歷核查發(fā)現,該院存在無(wú)適應癥入院的違約問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用123198.39元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用123198.39元;3.支付違約金12319.84元;4.違約行為納入2022年1、2季度考核。

目前,違規醫保費用123198.39元已追回,違約金已全部上繳。

 

五、通化市東昌區人民醫院違規使用醫保基金案

2023年5月,通化市社會(huì )醫療保險管理局對通化市東昌區人民醫院開(kāi)展專(zhuān)項檢查。檢查中發(fā)現該院存在超標準收費;治療項目在長(cháng)期、臨時(shí)醫囑中均未明確具體使用部位;分解收費等違約問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用50668.16元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1. 立即整改;2.追回已支付的醫保費用50668.16元。

目前,違規醫保費用50668.16元已追回。

 

、柳河縣中心醫院違規使用醫保基金案

2023年7月,柳河縣醫療保障局對柳河縣中心醫院開(kāi)展專(zhuān)項檢查。檢查中發(fā)現該院存在門(mén)診慢病患者超限制范圍使用藥品,與確診特病病種治療無(wú)關(guān)藥品參與報銷(xiāo)、未嚴格執行《吉林省基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊疾病準入標準》、辦理的特病不符合準入標準等違約問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用3493.5元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》及《吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理辦法》的規定,處理結果如下:1.立即整改、約談負責人;2.追回已支付的醫保費用3493.5元;3.支付違約金1048.05元;4.對相關(guān)醫保醫師進(jìn)行扣分;5.將違約行為納入季度考核。

目前,違規醫保費用3493.5元已追回,違約金已全部上繳。

 

、輝南縣康達醫院違規使用醫保基金案

2023年8月,輝南縣醫療保障局在開(kāi)展職工醫保門(mén)診保障基金使用專(zhuān)項檢查中,發(fā)現輝南縣康達醫院2023年1-4月期間,在開(kāi)展職工門(mén)診過(guò)程中將健康體檢納入醫保基金報銷(xiāo)范圍,存在超范圍使用診療項目行為。經(jīng)查,涉及違規醫保費用1740.07元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用1740.07元;3.支付違約金174元。

目前,違規醫保費用1740.07元已追回,違約金已全部上

 

、通化康民泌尿外科醫院違規使用醫保基金案

2023年7月,通化市社會(huì )醫療保險管理局對通化康民泌尿外科醫院醫保基金使用情況開(kāi)展專(zhuān)項檢查,發(fā)現該院存在過(guò)度檢驗、診斷依據不足、會(huì )診記錄與醫囑清單不一致等違約問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用22279.00元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用22279.00元;3.支付違約金4455.80元;4.違約問(wèn)題納入2023年年度績(jì)效考核。

目前,違規醫保費用22279.00元已追回,違約金已全部上繳。

 

、通化百信血液透析中心有限公司違規使用醫保基金案

2023年7月,通化市醫療保障局在專(zhuān)項檢查中發(fā)現通化百信血液透析中心有限公司存在重復收費購銷(xiāo)存臺賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符等違規問(wèn)題經(jīng)查,涉及違規醫保費用721162.48元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用721162.48元;3.支付違約金72116.25元;4.違約問(wèn)題納入2023年年度績(jì)效考核。

目前,違規醫保費用721162.48元已追回,違約金已全部上繳。

 

、通化柳河醫院違規使用醫保基金案

2023年8月,柳河縣醫療保障局對通化柳河醫院2021年10月8日至2022年12月31日區間大病(大額)補充醫療保險基金支付費用排名靠前患者發(fā)生的醫療服務(wù)行為和醫藥費用開(kāi)展檢查,檢查中發(fā)現該院存在超限制范圍用藥,病歷記錄、醫囑與費用清單不一致,診療項目超時(shí)收費,重復收費等違規問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用32436.74元。  

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用32436.74元;3.支付違約金9731.02元;4.將違約行為納入季度考核。

目前,違規醫保費用32436.74元已追回,違約金已全部上繳。


十一、柳河縣中醫醫院違規使用醫保基金案

2023年7月,柳河縣醫療保障局對柳河縣中醫醫院2023年1月至5月門(mén)診醫保基金結算的醫療服務(wù)行為和費用開(kāi)展檢查,檢查中發(fā)現該院存在與確診慢特病病種治療無(wú)關(guān)的藥品、診療項目參與報銷(xiāo)等違約問(wèn)題。經(jīng)查,涉及違規醫保費用7896.38元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用7896.38元;3.支付違約金2368.92元;4.將違約行為納入季度考核。  

目前,違規醫保費用7896.38元已追回,違約金已全部上繳。


十二、輝南保國康復醫院違規使用醫保基金案

2023年9月,輝南縣醫療保障局通過(guò)省醫保信息平臺基金監管子系統智能監控發(fā)現輝南保國康復醫院存在超限定頻次收費行為。經(jīng)查,涉及違規醫保費用2566.5元。

依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.立即整改;2.追回已支付的醫保費用2566.5元;3.支付違約金256.65元。

目前,違規醫保費用2566.5元已追回,違約金已全部上繳。

 

十三、白城市社會(huì )精神病院違規使用醫保基金案

2023年3月17日,白城市醫療保障局通過(guò)數據分析、開(kāi)展現場(chǎng)檢查等,對白城市社會(huì )精神病院檢查,發(fā)現存在不合理收費、超限制范圍使用藥品等問(wèn)題,造成醫保基金損失464714.31元。

依據《二零二三年度醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.責令改正、約談負責人;2.責令退回損失的醫保基金464714.31元。

目前,損失的醫保基金464714.31元已退回。

 

十四、通榆縣紅十字醫院違規使用醫保基金案

2022年11月10日,白城市醫療保障局通過(guò)數據分析、開(kāi)展現場(chǎng)檢查等,對通榆縣紅十字醫院進(jìn)行檢查,發(fā)現存在不合理收費、超限制范圍使用藥品等問(wèn)題,造成醫保基金損失161878.00元。

依據《二零二二年度醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.責令改正;2.責令退回損失的醫保基金161878.00元。

目前,損失的醫保基金161878.00元已退回。

 

十五、白城市洮北普愛(ài)醫院違規使用醫保基金案

2022年9月26日,白城市醫療保障局通過(guò)數據分析、開(kāi)展現場(chǎng)檢查等,對洮北普愛(ài)醫院進(jìn)行檢查,發(fā)現存在不合理收費的違規行為,造成醫保基金損失13374.00元。

依據《二零二二年度醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.責令改正、約談負責人;2.責令退回損失的醫保基金13374.00元。

目前,損失的醫保基金13374.00元已退回。


十六、白城頤年老年病醫院違規使用醫保基金案

2022年9月21日,白城市醫療保障局通過(guò)數據分析、開(kāi)展現場(chǎng)檢查等,對白城頤年老年病醫院進(jìn)行檢查,發(fā)現存在病歷記錄不規范、不合理收費等違規行為,造成醫保基金損失2208.00元。

依據《二零二二年度醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,處理結果如下:1.責令改正、約談責任人;2.責令退回損失的醫保基金2208.00元。

目前,損失的醫保基金2208.00元已退回。


十七、圖們市人民醫院違規使用醫保基金案

2023年5月22日,圖們市醫療保險經(jīng)辦中心通過(guò)延邊州醫保信息系統篩查部分醫保限制用藥使用數據,以此為線(xiàn)索對圖們市人民醫院超醫保限制用藥問(wèn)題進(jìn)行現場(chǎng)核查,發(fā)現該院存在違規使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射劑問(wèn)題。經(jīng)查,圖們市人民醫院在2022年10月-2023年4月期間,違規使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射劑共計30例,涉及違規醫保費用2340.86元。

根據《2022年圖們市醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》、《2023年圖們市醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定,處理結果如下:1.追回已支付的醫保費用2340.86元;2.圖們市人民醫院支付違約金702.26元;3.責令限期整改。

目前,違規醫保費用2340.86元已追回,違約金702.26元已全部上繳。

 

十八、長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區康寧口腔診所違規使用醫保費用案

2022年12月,通過(guò)開(kāi)展現場(chǎng)檢查,對長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區康寧口腔診所存在串換診療項目收費、超標準收費等違規問(wèn)題,涉及違規醫保費用1500元。

依據《長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1、責令限期整改;2、拒付違規使用醫保費用1500元;3、將違約情況納入年度考核。

目前,不予支付違規醫保費用1500元。

 

十九、長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區池北精美口腔診所違規使用醫保基金案

 2022年5月,經(jīng)長(cháng)白山醫療保障經(jīng)辦中心開(kāi)展現場(chǎng)檢查,對長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區池北精美口腔診存在門(mén)診無(wú)登記、無(wú)病歷、處方不規范、分解收費、過(guò)度檢查、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為,收費錄入信息不真實(shí)等問(wèn)題。涉及違規醫保基金1900元。

依據當地醫保部門(mén)依據《長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.限期整改;2.拒付違約金0.19萬(wàn)元;3.將違約情況納入年度考核。

目前,不予支付違規醫保基金1900元。

 

二十、梅河口惠仁骨科醫院違規使用醫保基金案

2022年9月,梅河口市醫療保障局通過(guò)數據篩查、現場(chǎng)檢查、病歷抽查、檢查詢(xún)問(wèn)等方式,對梅河口惠仁骨科醫院開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項檢查。經(jīng)查,梅河口惠仁醫院存在財務(wù)管理不規范;目錄對照錯誤;不合理收費;不合理用藥,涉及違規報銷(xiāo)醫保費用21251元。

依據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本(2022年版)》的規定,處理結果如下:1.追回違規費用21251元;2.責令限期整改;3.約談。

目前,損失的醫保基金21251元已退回、違規醫保費用21251元已追回。


二十一、梅河口市結核病防治所違規使用醫保基金案

2022年11月,梅河口市醫療保障局通過(guò)數據篩查、現場(chǎng)檢查、病歷抽查、檢查詢(xún)問(wèn)等方式,對梅河口市結核病防治所開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項檢查。經(jīng)查,梅河口結核病防治所存在門(mén)診慢特病患者病案文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范;部分患者首診、復診未體現中醫診療的相關(guān)會(huì )診記錄,以及“中醫辨證施治”;超量開(kāi)藥,涉及違規報銷(xiāo)醫保費用180720元。

依據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本(2022年版)》的規定,處理結果如下:1.追回違規費用180720元;2.責令限期整改;3.約談。

目前,損失的醫保基金180720元已退回、違規醫保費用180720元已追回。

(責任編輯:

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