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發(fā)布時(shí)間:2023-05-25 16:20:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2023年第四期曝光典型案例

  全省各級醫療保障部門(mén)在開(kāi)展醫保基金日常監督檢查中,依法對違法違規使用醫保基金的定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行了查處,本期集中對9個(gè)典型案例進(jìn)行曝光。

  一、通化森宇養老服務(wù)有限公司違規案

  2022年5月,通化縣醫療保障局工作人員檢查時(shí)發(fā)現,通化森宇養老服務(wù)有限公司于2021年5月錄入該養老機構養老人員金某某長(cháng)期護理保險費用0.17萬(wàn)元,申報基金報銷(xiāo)金額0.17萬(wàn)元,預留金額0.02萬(wàn)元,實(shí)際撥付金額0.15萬(wàn)元。經(jīng)查,由于該人在2021年5月11日已去逝并火化,其產(chǎn)生的費用不該錄入長(cháng)期護理保險,屬于違規錄入申報長(cháng)期護理保險費用,涉及違規金額0.17萬(wàn)元。通化縣醫療保險經(jīng)辦中心依據《通化市長(cháng)期護理保險服務(wù)協(xié)議》作出如下處理:1、責令限期整改:2、拒付醫保基金0.17萬(wàn)元。

  二、乾安縣人民醫院違規案

  2022年6月,乾安縣醫療保障局接到松原市醫療保障局對乾安縣人民醫院康復科違規使用等速肌力訓練、引導式教育訓練的日常監管篩查數據。經(jīng)組織人員深入康復科通過(guò)現場(chǎng)核查、醫生調查、住院患者核對等手段發(fā)現,該醫院在2021年1月至6月期間存在診療過(guò)程中超范圍使用等速肌力訓練、引導式教育訓練等違規違約行為,涉及醫保基金40.19萬(wàn)元。乾安縣醫療保險經(jīng)辦中心依據《二Ο二二年度乾安縣醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金40.19萬(wàn)元;2.責令限期整改。

  三、乾安縣中醫醫院違規案

  2022年6月,乾安縣醫療保障局接到松原市醫療保障局對乾安縣中醫醫院康復科違規使用等速肌力訓練、引導式教育訓練的日常監管篩查數據。經(jīng)組織人員深入康復科通過(guò)現場(chǎng)核查、醫生調查、住院患者核對等手段發(fā)現,該醫院在2021年1月至6月期間存在診療過(guò)程中超范圍使用等速肌力訓練等違規違約行為,涉及醫保基金3.14萬(wàn)元。乾安縣醫療保險經(jīng)辦中心依據《二Ο二二年度乾安縣醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金3.14萬(wàn)元;2.責令限期整改。

  四、國大益和大藥房吉林有限公司前郭縣富江分店違規案

  2022年11月,前郭縣醫療保險經(jīng)辦中心接到松原市醫療保障局提供的舉報線(xiàn)索后進(jìn)行實(shí)地檢查中發(fā)現,國大益和大藥房吉林有限公司前郭縣富江分店在2022年1月至10月期間存在執業(yè)藥師長(cháng)期掛證、醫保系統錄入信息與實(shí)際銷(xiāo)售不符、未按要求上傳醫保數據、中止醫保服務(wù)期間未按要求整改或整改不到位等違規違約行為,涉及醫保基金6.62萬(wàn)元。前郭縣醫療保險經(jīng)辦中心依據《二Ο二二年度前郭縣醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金6.62萬(wàn)元;2.約談該藥店主要負責人;3.解除醫保服務(wù)協(xié)議。

  五、吉林省六正大藥房連鎖有限公司濟生堂分公司違規案

  2022年10月,扶余市醫療保障局日常檢查中發(fā)現,吉林省六正大藥房連鎖有限公司濟生堂分公司在1月至2月期間存在醫保系統所錄入信息與本單位進(jìn)銷(xiāo)存系統及入出庫票據不相符等違規違約行為,涉及醫保基金0.55萬(wàn)元。扶余市醫療保障局依據《二Ο二二年度扶余市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金0.55萬(wàn)元;2.責令限期整改。

  六、松原市福順醫藥連鎖有限公司第四十分公司違規案

  2022年10月,扶余市醫療保障局日常檢查中發(fā)現,松原市福順醫藥連鎖有限公司第四十分公司在1月至2月期間存在醫保系統所錄入信息與本單位進(jìn)銷(xiāo)存系統及入出庫票據不相符等違規違約行為,涉及醫保基金0.24萬(wàn)元。扶余市醫療保障局依據《二Ο二二年度扶余市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金0.24萬(wàn)元;2.責令限期整改。

  七、長(cháng)嶺縣大眾藥店連鎖有限公司十二店違規案

  2022年7月,長(cháng)嶺縣醫療保障經(jīng)辦中心通過(guò)日常監管稽核檢查中發(fā)現,長(cháng)嶺縣大眾藥店連鎖有限公司十二店涉嫌違規使用醫保基金。檢查組通過(guò)報銷(xiāo)系統、進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、查閱處方和銷(xiāo)售小票等方式進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí),發(fā)現長(cháng)嶺縣大眾藥店連鎖有限公司十二店存在未向醫保部門(mén)申請地址變更的情況下,在新址未經(jīng)許可私接終端,開(kāi)展劃醫保卡報銷(xiāo)服務(wù)等違規違約行為,涉及醫保基金1.52萬(wàn)元。長(cháng)嶺縣醫療保障局依據《二Ο二二年度長(cháng)嶺縣醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金1.52萬(wàn)元;2.解除醫保服務(wù)協(xié)議。

  、長(cháng)嶺同康藥業(yè)有限公司違規案

  2022年8月,長(cháng)嶺縣醫療保障局以松原市醫療保障局推送的日常監管疑似數據為線(xiàn)索,組織檢查組通過(guò)報銷(xiāo)系統、進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、查閱處方和銷(xiāo)售小票等方式進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí),發(fā)現長(cháng)嶺縣同康藥業(yè)有限公司在7月至8月期間存在銷(xiāo)售處方藥沒(méi)留存處方等違規違約行為,涉及醫保基金0.39萬(wàn)元。長(cháng)嶺縣醫療保障局依據《二Ο二二年度長(cháng)嶺縣醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用的醫保基金0.39萬(wàn)元;2.責令限期整改。

  九、鎮賚縣長(cháng)健醫藥經(jīng)銷(xiāo)有限公司第二分店違規案

  2023年1月,鎮賚縣醫療保障局在日常檢查中,發(fā)現鎮賚縣長(cháng)健醫藥經(jīng)銷(xiāo)有限公司第二分店未經(jīng)鎮賚縣醫療保險經(jīng)辦中心備案許可,擅自遷移藥店位置。依據《白城市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議(2022版)》規定,鎮賚縣醫療保障局決定解除其醫保服務(wù)協(xié)議。

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