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發(fā)布時(shí)間:2023-05-10 15:20:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2023年第三期曝光典型案例

  吉林省醫療保障局在打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治和開(kāi)展醫保基金省級飛行檢查中,對定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫保基金的相關(guān)案例進(jìn)行公開(kāi)曝光集中對9個(gè)典型案例進(jìn)行曝光。

  一、德惠市徐某、魏某隱瞞外傷真相騙保案

  2022年8月,德惠市醫療保障局接到舉報,德惠市徐某隱瞞魏某母親肖某受意外傷害事實(shí)真相,違規領(lǐng)取醫保補償款騙取醫保基金。經(jīng)立案調查,2021年10月4日,肖某乘坐尹某駕駛的摩托車(chē)與徐某兒子駕駛的摩托車(chē)相撞,造成肖某受傷住院,徐某為其交納了住院費用。辦理住院手續時(shí),徐某授意魏某將肖某受傷的經(jīng)過(guò)描述為坐其父親的電動(dòng)摩托車(chē)摔傷的。徐某為肖某辦理出院結算時(shí)領(lǐng)取了醫保補償款,涉嫌違規醫保基金2.45萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《關(guān)于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》《吉林省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則(試行)》作出如下處理:1.追回徐某違規領(lǐng)取的醫保基金2.45萬(wàn)元;2.已將該案移交給德惠市公安局(經(jīng)立案偵查,徐某、魏某構成醫保詐騙罪,均已被采取刑事強制措施);3.給予舉報人獎勵資金0.05萬(wàn)元。

  二、撫松縣泉陽(yáng)鎮鍵民藥店違規案

  2022年11月,撫松縣醫療保障局開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng),對撫松縣泉陽(yáng)鎮鍵民藥店進(jìn)行現場(chǎng)檢查、調閱資料。檢查人員通過(guò)調取進(jìn)銷(xiāo)存臺賬,醫保系統上傳數據時(shí)發(fā)現該藥店存在店內銷(xiāo)售系統與醫保系統數據不符等違規問(wèn)題。涉及違規費用0.27萬(wàn)元。撫松縣醫療保障局依據“定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”作出處理如下:1、限期整改。2、拒付全部違規費用。

  三、靖宇縣益康平價(jià)大藥房違規案

  2023年3月,白山市醫療保障局根據《關(guān)于開(kāi)展2022年白山市醫療保障局打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)抽查復查工作的通知》,對靖宇縣益康平價(jià)大藥房進(jìn)行現場(chǎng)檢查、調閱資料。檢查人員通過(guò)調取進(jìn)銷(xiāo)存臺賬,醫保系統上傳數據時(shí)發(fā)現該藥店存在店內銷(xiāo)售系統與醫保系統數據不符等違規問(wèn)題,涉及違規費用0.59萬(wàn)元。靖宇縣醫療保險經(jīng)辦中心依據“定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”作出處理如下:1、對該藥店負責人進(jìn)行約談,責令限期整改。2、拒付全部違規費用。

  四、洮南市華盛醫院違規案

  2021年8月,白城市醫療保障局聯(lián)合檢查組對洮南市華盛醫院進(jìn)行專(zhuān)項抽查檢查。通過(guò)抽取2021年1月1日至6月30日病歷和費用明細、現場(chǎng)核實(shí)病歷、詢(xún)問(wèn)醫療相關(guān)操作人員、調取醫保結算數據篩查、比對該院執行的醫療服務(wù)價(jià)格標準手冊及醫保診療目錄手冊,確認該院在重復收費、超標準收費等違規行為,白城市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》作出如下處理:1.追回違規使用的醫保基金5.38萬(wàn)元;2.處造成損失金額2倍罰款10.76萬(wàn)元。

  五、長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區康寧口腔診所違規案

  2022年12月,長(cháng)白山管委會(huì )醫療保障局在2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治活動(dòng)檢查發(fā)現,2022年1月-12月期間,長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區康寧口腔診所存在部分患者在診療記錄中未明確手術(shù)部位、次數;短期內存在集中刷卡行為;牙齦翻瓣術(shù)收費標準不一致,未按照病種結算適用范圍及政策標準結算。涉及違約醫保費用0.15萬(wàn)元基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1、責令限期整改;2、拒付違規使用醫保基金0.15萬(wàn)元;3、將違約情況納入年度考核。

  六、梅河口惠仁醫院違規案

  梅河口市醫療保障局在2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)中發(fā)現,梅河口惠仁醫院在2021年6月1日-2022年5月30日期間,存在以下違規違約行為:理療貼無(wú)全院盤(pán)點(diǎn);動(dòng)態(tài)血壓監測的實(shí)施設備為多參數監護儀;血清天門(mén)冬氨酸套餐式重復收費;梅毒螺旋體特異測定住院期間收費大于1次;氣壓治療,下肢按多部位收取費用;康復項目、中醫醫療服務(wù)項目和物理治療項目日均費用超標準收費;超目錄限用條件注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,涉及違規醫保費用2.13萬(wàn)元。梅河口市醫療保障局根據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本》規定,作出如下處理:1.追回醫保基金2.13萬(wàn)元;2.約談醫院主要負責人;3.責令限期整改。

  七、梅河口結核病防治所違規案

  梅河口市醫療保障局在2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)中發(fā)現,梅河口結核病防治所在2021年6月1日-2022年5月30日期間,存在以下違規違約行為:患者使用中藥治療,在病案中未體現“中醫辯證施治”;首診、復診病案中未體現中醫診療的相關(guān)會(huì )診記錄;中藥(白芨、川貝)作為結核病輔助藥物的治療使用時(shí)間過(guò)長(cháng),不符合診療規范,涉及違規醫保費用18.07萬(wàn)元。梅河口市醫療保障局根據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本》作出如下處理:1.追回醫保基金18.07萬(wàn)元,2.約談該機構主要負責人,3.責令限期整改。

  八、白城市醫院違規案

  2022年8月19日至2022年8月21日,省級醫保基金飛行檢查組對白城市醫院開(kāi)展飛行檢查中,通過(guò)調取該院2021年1月1日至2022年6月30日的HIS系統數據和醫保結算數據進(jìn)行比對、現場(chǎng)核實(shí)病歷、詢(xún)問(wèn)相關(guān)負責人等方式,發(fā)現該院存在過(guò)度檢查、超限制范圍使用藥品、超物價(jià)標準收費的違規問(wèn)題。白城市醫療保障局依據《白城市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2022版)》的規定,作出如下處理:1.追回違規使用的醫保基金261.81萬(wàn)元。2.責令限期整改。

  、大安市第一人民醫院違規案

  2022年8月22日至2022年8月24日,省級醫保基金飛行檢查組對大安市第一人民醫院開(kāi)展飛行檢查中,通過(guò)調取該院2021年1月1日至2022年6月30日的HIS系統數據和醫保結算數據進(jìn)行比對、現場(chǎng)核實(shí)病歷、詢(xún)問(wèn)相關(guān)負責人等方式,發(fā)現該院存在一般專(zhuān)項護理無(wú)醫囑、超限制范圍使用藥品、護理級別超出住院天數等違規問(wèn)題,大安市醫療保障局依據《白城市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2022版)》的規定,作出如下處理:1.追回違規使用的醫保基金136.98萬(wàn)元,2.責令限期整改。

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