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發(fā)布時(shí)間:2022-11-07 15:58:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2022年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)曝光案例(第一批)

  一、長(cháng)春市南關(guān)區喜康中醫門(mén)診違規案                                    

  經(jīng)查。長(cháng)春市南關(guān)區喜康中醫門(mén)診部存在為非定點(diǎn)機構提供醫保費用結算、醫師不在崗、無(wú)處方配售處方藥品等行為,涉及醫保基金1.92萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二一年度吉林省省直定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,且3年內不得再次申報;2.追回違規使用醫保基金1.92萬(wàn)元。

  二、長(cháng)春市南關(guān)區康美口腔門(mén)診部違規案

  經(jīng)查,長(cháng)春市南關(guān)區康美口腔門(mén)診部存在未按要求上傳醫保數據、協(xié)助他人冒名就醫的行為,涉及醫保基金1.14萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二二一年度吉林省省直定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,且3年內不得再次申報;2.追回違規使用醫保基金1.14萬(wàn)元。

  三、長(cháng)春市朝陽(yáng)區圣愛(ài)口腔門(mén)診部違規案                                      

  經(jīng)查,長(cháng)春市朝陽(yáng)區圣愛(ài)口腔門(mén)診部存在醫保制度不完善、協(xié)助他人冒名就醫的行為,涉及醫保基金0.21萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二二一年度吉林省省直定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,且3年內不得再次申報;2. 追回違規使用醫保基金0.21萬(wàn)元。

  四、長(cháng)春義善堂大藥房連鎖有限公司樂(lè )群街連鎖店違規案   

  經(jīng)查,長(cháng)春義善堂大藥房連鎖有限公司樂(lè )群街連鎖店  存在超范圍配售門(mén)診慢病病種使用藥品、將非醫保藥品(保健品)串換成醫保藥品的行為,涉及醫保基金0.68萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二二一年度吉林省省直定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,且3年內不得再次申報;2.追回違規使用醫保基金0.68萬(wàn)元。

  五、長(cháng)春市朝陽(yáng)區精誠中西醫結合門(mén)診部違規案

  經(jīng)查,長(cháng)春市朝陽(yáng)區精誠中西醫結合門(mén)診部存在為非定點(diǎn)機構提供醫保結算服務(wù)的行為,涉及醫保基金0.18萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《長(cháng)春市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.責令其退回違規使用醫保基金0.18萬(wàn)元;2.處違規使用醫保基金金額兩倍罰款0.35萬(wàn)元;3.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議;4.扣除年度考評分5分。

  六、吉林市盛京胃腸病醫院門(mén)診違規案

  經(jīng)查,吉林市盛京胃腸醫院存在超診療項目收費的行為,涉及醫保基金69.60萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》,作出如下處理:1.責令其退回違規使用醫保基金69.60萬(wàn)元;2.責成醫保經(jīng)辦部門(mén)對違規的責任醫師進(jìn)行扣分處理;3.約談該醫院負責人,責令限期整改。

  七、舒蘭市江恒圣愛(ài)醫院違規案

  經(jīng)查,舒蘭市江恒圣愛(ài)醫院存在醫保醫師馬某、柳某在醫院注冊期間不在崗,醫保醫師龍某、曹某再收治患者過(guò)程中存在無(wú)指征入院的行為,共涉及醫保基金76.10萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《舒蘭市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2021版)》,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金76.10萬(wàn)元;2.對醫保醫師馬某、柳某扣除年度積分10分,停止醫保執業(yè)12個(gè)月,對醫保醫師龍某、曹某扣除年度積分8分,停止醫保執業(yè)6個(gè)月;3.中止醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6個(gè)月

  樺甸精康精神病醫院違規案

  經(jīng)查,樺甸精康精神病醫院存在超限制使用藥品、不合理收費、過(guò)度檢查、重復收費、醫囑與收費不符、低標準入院等行為,涉及醫保基金11.58萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度樺甸市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》和《樺甸市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2021版)》規定,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金11.58萬(wàn)元;2.約談醫院主要負責人,責令限期整改。     

  九、伊通滿(mǎn)族自治縣天潤大藥房違規案

  經(jīng)查,伊通滿(mǎn)族自治縣天潤大藥房藥房存在處方缺失,未按要求制作進(jìn)銷(xiāo)存臺賬的問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據《2021年伊通滿(mǎn)族自治縣基本醫療保險定點(diǎn)藥店醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.約談機構法人及負責人,責令限期整改;2.暫停醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議3個(gè)月。

  十、雙遼市結核病防治所違規案

  經(jīng)查,雙遼市結核病防治所存在限門(mén)診用藥違規使用問(wèn)題,涉及醫保基金1.43萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《雙遼市基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金1.43萬(wàn)元;2.約談主要負責人及相關(guān)負責人,責令限期整改。

  十一、國大益和大藥房吉林有限公司雙遼市金園連鎖店違規案

  經(jīng)查,國大益和大藥房吉林有限公司雙遼市金園連鎖店存在醫保銷(xiāo)售信息與實(shí)際銷(xiāo)售不相符的問(wèn)題,涉及醫保基金0.19萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《雙遼市基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金0.19萬(wàn)元;2.責令限期整改;3.暫停醫保結算服務(wù)1個(gè)月。

  十二、遼源仁愛(ài)醫院違規案

  經(jīng)查,遼源仁愛(ài)醫院存在重復用藥、低標準入院、藥品零售價(jià)格、賬實(shí)不符等問(wèn)題,涉及醫保基金96.74萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《遼源市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金96.74萬(wàn)元2.約談醫院主要負責人,責令限期整改。  

  十三、遼源市春意堂大藥房違規案

  經(jīng)查,遼源市春意堂大藥房存在因經(jīng)營(yíng)面積減少,但未辦理變更手續的問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據《遼源市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》作出如下處理:1.解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議;2.責令限期整改

  十四、通化寧式骨科醫院違規案

  經(jīng)查,通化寧式骨科醫院存在無(wú)指征入院、超標準收費、中藥飲片進(jìn)銷(xiāo)存臺賬不規范、賬實(shí)情況無(wú)法核定等問(wèn)題,涉及醫保基金139.29萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金139.29萬(wàn)元;2.繳納2021年度20%違約金21.21萬(wàn)元;3.對相關(guān)醫保醫師進(jìn)行扣分;4.其他涉嫌違法行為已移交公安機關(guān)立案偵查。

  十五、通化王洪武中醫醫院違規案

  經(jīng)查,通化王洪武中醫醫院存在過(guò)度診療、串換項目、重復收費、超標準收費、掛床住院、虛記收費、入院時(shí)間與醫囑不符、醫保管理和財務(wù)管理不規范等問(wèn)題,涉及醫保基金63.25萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金63.25萬(wàn)元;2.繳納2021年度20%違約金6.63萬(wàn)元;3.對相關(guān)醫保醫師進(jìn)行扣分;4.其他涉嫌違法行為已移交公安機關(guān)立案偵查。

  十六、撫松縣長(cháng)盛藥店違規案

  經(jīng)查,撫松縣長(cháng)盛藥店存在店內銷(xiāo)售系統與醫保系統不符的問(wèn)題,涉及醫保基金0.14萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二二一年度撫松縣醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金0.14萬(wàn)元;2.約談法人,限期整改。

  十七、臨江友誼醫院違規案

  經(jīng)查,臨江友誼醫院存在醫囑、病例、記錄清單不一致等問(wèn)題,涉及醫保基金1.39萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2021年度臨江市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:拒付違規使用醫保基金1.39萬(wàn)元。

  十八、扶余陽(yáng)光醫院違規案

  經(jīng)查,扶余陽(yáng)光醫院存在購進(jìn)的藥品計入財務(wù)賬金額超過(guò)實(shí)際藥品金額的問(wèn)題,涉及醫保基金202.01萬(wàn)元。案發(fā)后,該院將其違法所得202.01萬(wàn)元全部退繳。當地醫保部門(mén)依據《二二一年度扶余市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:解除其醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

  十九、前郭爾羅斯蒙古族自治縣海勃日戈鎮塞外平安醫院違規案 

  經(jīng)查,前郭爾羅斯蒙古族自治縣海勃日戈鎮塞外平安醫院在2015-2016年期間,存在虛構譚9人住院并制作虛假病歷的問(wèn)題,涉及醫保基金1.07萬(wàn)元。該醫院負責人畢涉嫌詐騙罪,已移交司法部門(mén)。當地醫保部門(mén)依據《二二二年度松原市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:解除其醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

  二十、松原市百年吉祥大藥房有限公司案違規案

  經(jīng)查,松原市百年吉祥大藥房有限公司存在同一種藥品在同一時(shí)間段內劃卡購買(mǎi)價(jià)格高于現金購買(mǎi)價(jià)格、醫保系統所錄入的信息與實(shí)際銷(xiāo)售不符和為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算的問(wèn)題,涉及醫保基金0.14萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《松原市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.解除其醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議;2.責令退回違規使用醫保基金0.14萬(wàn)元。

  二十一、鎮賚縣博愛(ài)醫院違規案

  經(jīng)查,鎮賚縣博愛(ài)醫院存在財務(wù)管理混亂、財務(wù)賬與進(jìn)銷(xiāo)存系統登記不同步等問(wèn)題,涉及醫保基金45.05萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《白城市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2021版)》,作出如下處理:1.責令限期整改;2.追回違規使用醫保基金45.05萬(wàn)元。

  二十二、洮南華盛醫院違規案

  經(jīng)查,洮南華盛醫院在超標準收費、重復收費等問(wèn)題,涉及違規基金1.06萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《白城市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(2021版)》,作出如下處理:1.約談主要負責人,責令限期整改;2.拒付違規使用醫療基金1.06萬(wàn)元;3.罰沒(méi)款2.13萬(wàn)元上繳洮南市財政局罰沒(méi)專(zhuān)戶(hù)

  二十三、延吉市美信醫藥有限公司違規案

  經(jīng)查,延吉市美信醫藥有限公司存在購銷(xiāo)存臺賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符、無(wú)正當理由留存參保人社會(huì )保障卡和目錄外串換的問(wèn)題,涉及醫保基金0.05萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2021年度延吉市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》和《2022年度延吉市醫療保障定點(diǎn)零售藥店補充服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.追回違約違規使用醫保基金0.05萬(wàn)元;2.解除其醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議.

  二十四、圖們市長(cháng)安鎮衛生院違規案

    經(jīng)查,圖們市長(cháng)安鎮衛生院存在超限制范圍用藥、超標準收費、多收費等問(wèn)題,涉及醫保基金1.19萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2021年圖們市定點(diǎn)醫療機構基本醫療服務(wù)協(xié)議》作出如下處理:1.限期整改;2.追回違規使用醫保基金1.19萬(wàn)元;3.收繳違約金0.10萬(wàn)元。

  二十五、吉林省仁安醫藥有限責任公司長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區仁安大藥房鴻宇店違規案

  經(jīng)查,吉林省仁安醫藥有限責任公司長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區仁安大藥房鴻宇店存在藥師不在崗銷(xiāo)售處方藥、自行編寫(xiě)不規范處方銷(xiāo)售處方藥的問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據《長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.限期整改;2.拒付違約金0.28萬(wàn)元;3.將違約情況納入年度考核。

  二十六、長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區池北精美口腔診所違規案

  經(jīng)查,長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區池北精美口腔診所存在門(mén)診無(wú)登記、無(wú)病歷、處方不規范,分解、過(guò)度、超范圍進(jìn)行醫保結算,收費錄入信息不真實(shí)等問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據《長(cháng)白山保護開(kāi)發(fā)區城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.限期整改;2.拒付違約金0.19萬(wàn)元;3.將違約情況納入年度考核。

  二十七、梅河口天健梅城醫院違規案

  經(jīng)查,梅河口天健梅城醫院存在重復檢查、不合理治療、醫療事故參與醫保報銷(xiāo)等問(wèn)題。涉及基本醫療保險基金6.68萬(wàn)元,醫療救助基金0.98萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本》和《吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理暫行辦法》,作出如下處理:1.追回違規使用基本醫療保險基金6.68萬(wàn)元,醫療救助基金0.98萬(wàn)元;2.扣除相關(guān)違規違約醫師分數;3.中止醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

  二十八、梅河口天寶神經(jīng)專(zhuān)科醫院

  經(jīng)查,梅河口天寶神經(jīng)專(zhuān)科醫院存在不合理治療、超限用藥、分解住院等問(wèn)題,涉及醫保基金23.14萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本》,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金23.14萬(wàn)元;2.約談主要負責人,責令限期整改。 

(責任編輯:

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