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發(fā)布時(shí)間:2021-12-31 15:11:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)曝光案例(第二批)

  按照國家醫療保障局和省醫療保障局2021年基金監管專(zhuān)項治理工作的部署,各地醫療保障部門(mén)不斷加大打擊欺詐騙保工作力度,查處了大量違規案件,保持了打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。為發(fā)揮警示教育作用,現選取其中二十六起違規使用醫療保障基金案例,進(jìn)行公開(kāi)曝光。 

  一、德惠米沙子惠康醫院違規案 

  經(jīng)查,德惠米沙子惠康醫院存在超產(chǎn)品使用范圍開(kāi)展治療項目、超醫保限制用藥、無(wú)指征用藥、不合理收費、目錄對照錯誤等問(wèn)題,涉及醫保基金650.16萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年德惠市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》,作出如下處理:1.約談醫院主要負責人,責令整改;2.追回違規使用醫保基金650.16萬(wàn)元。 

  二、九臺寶華康復醫院違規案 

  經(jīng)查,九臺寶華康復醫院存在超范圍使用運動(dòng)療法和為不符合一級護理指征患者開(kāi)展一級護理問(wèn)題,涉及醫保基金47.01萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2021年度長(cháng)春市九臺區醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十六條規定,作出如下處理:1.對該院院長(cháng)進(jìn)行約談,責令立即整改;2.拒付違規使用醫保基金47.01萬(wàn)元。 

   三、長(cháng)春雙陽(yáng)虹橋醫院違規案 

  經(jīng)查,長(cháng)春雙陽(yáng)虹橋醫院存在超醫保目錄限制范圍用藥不合理收費問(wèn)題,涉及醫保基金44.88萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度長(cháng)春市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第七條、第二十三條、第二十六條、第六十二條規定,作出如下處理:1.對該院院長(cháng)進(jìn)行約談,限期整改;2.拒付違規使用醫保基金44.88萬(wàn)元                       

  、長(cháng)春市恒實(shí)大藥房有限公司違規案 

  經(jīng)查,長(cháng)春市恒實(shí)大藥房有限公司存在為非定點(diǎn)醫藥機構或處于中止醫保服務(wù)協(xié)議期間的醫藥機構提供醫保費用結算問(wèn)題。 

  當地醫保部門(mén)根據《長(cháng)春市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議(2021年度)》第四十三條及《2021年度長(cháng)春市醫療保障定點(diǎn)零售藥店考核細則(暫行)》第一條規定,作出如下處理:1.扣除年度考評分10分2.解除醫保服務(wù)協(xié)議 

  、舒蘭惠民醫院違規案 

  經(jīng)查,舒蘭惠民醫院存在低指征入院超標準收費藥品耗材與實(shí)際銷(xiāo)售不符等問(wèn)題,涉及醫保基金29.92萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度舒蘭市醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十四條(四)、(七)和第六十五條(十)規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金29.92萬(wàn)元;2.約談該院負責人,責令整改。 

  、永吉縣洪宇大藥房六店違規案 

  經(jīng)查,永吉縣洪宇大藥房六店存在銷(xiāo)售藥品的醫保上傳信息與實(shí)際銷(xiāo)售不符問(wèn)題,涉及醫保基金18.16萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度永吉縣城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十八條(二)規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金18.16萬(wàn)元;2.暫停醫保結算3個(gè)月;3.約談該藥店負責人,責令整改;4.在全縣定點(diǎn)醫藥機構范圍內進(jìn)行通報。 

  、吉林市昌邑區延年大藥房違規案 

  經(jīng)查,吉林市昌邑區延年大藥房存在銷(xiāo)售藥品的醫保上傳信息與實(shí)際銷(xiāo)售不符問(wèn)題,涉及醫保基金22.04萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度吉林市醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十八條(二)規定,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金22.04萬(wàn)元;2.暫停醫保結算3個(gè)月;3.約談該藥店負責人,責令整改。 

  、國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發(fā)分店違規案 

  經(jīng)查,國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發(fā)分店存在串換藥品套取醫保基金違規問(wèn)題,涉及醫保基金5.56萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度伊通滿(mǎn)族自治縣基本醫療保險定點(diǎn)藥店醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,作出處理如下:1.約談該藥店主要負責人,責令整改;2.暫停醫保服務(wù)3個(gè)月;3.追繳違規使用醫保基金5.56萬(wàn)元。 

  、四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違規案 

  經(jīng)查,四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店存在串換藥品等嚴重問(wèn)題,當地醫保部門(mén)依據《2020年度吉林省基本醫療保險定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規定,作出如下處理:1.拒付全部保證金及預留金88.23萬(wàn)元;2.拒付違規使用醫保基金79.49萬(wàn)元;3.追繳造成的醫保資金損失14.70萬(wàn)元;4.解除醫保服務(wù)協(xié)議,且三年內不得申請醫保定點(diǎn)醫療機構。 

  十、遼源華罡醫院違規案 

  經(jīng)查,遼源華罡醫院存在低標準住院、超限制用藥、藥品零售價(jià)格超標準使用、財務(wù)數據不真實(shí)、賬賬不符、賬實(shí)不符等問(wèn)題,涉及醫保基金254.39萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度遼源市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十五、六十七條相關(guān)規定,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金254.39萬(wàn)元;2.暫停該院醫保服務(wù),并將案件移交公安機關(guān)處理。目前,公安機關(guān)已立案,案件正在偵察中。 

  、遼源祥瑞老年康復醫院違規案 

  經(jīng)查,遼源祥瑞老年康復醫院存在重復用藥、重復住院和藥品賬實(shí)不符等問(wèn)題,涉及醫保基金105.36萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度遼源市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十五條規定,作出如下處理:1.拒付違規使用醫保基金105.36萬(wàn)元;2.暫停醫保服務(wù)3個(gè)月;3.扣除醫保醫師劉某、郭某娜、侯某亞全年全部醫保醫師積分,暫停醫保醫師資格1年。 

  、遼源仁愛(ài)醫院違規案 

  經(jīng)查,遼源仁愛(ài)醫院存在超標準用藥、超限制用藥、藥品零售價(jià)格、診療項目對應錯誤、賬賬不符等問(wèn)題,涉及醫保基金173.13萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度遼源市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十四條、第六十五條規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金173.13萬(wàn)元;2.暫停醫保服務(wù)3個(gè)月;3.扣除醫保醫師梁某禮、秦某英全年全部醫保醫師積分,暫停醫保醫師資格1年。 

  、通化盛京胃腸病醫院違規案 

  經(jīng)查,通化盛京胃腸病醫院存在低標準、無(wú)指征住院等問(wèn)題,涉及醫保基金30.12萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2021年度通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》作出如下處理:1.責令該院對檢查中發(fā)現的問(wèn)題立即整改;2.追回違規使用醫保基金30.12萬(wàn)元;3.暫停該院醫保服務(wù)6個(gè)月;4.將違規情況納入年度考核。 

  、集安市亞太醫院違規案 

  經(jīng)查,集安市亞太醫院存在掛床住院、低指征入院、超限制范圍用藥、無(wú)指征用藥、重復用藥、過(guò)度治療、過(guò)度檢查等問(wèn)題,涉及醫保基金15.74萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《集安市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》《吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理辦法》的規定處理如下:1.責令整改;2.追回違規使用醫保基金15.74萬(wàn)元;3.暫停醫保醫師劉某鵬醫保醫師資格,扣除醫保醫師李某峰、金某律、呂某華、龐某等年度考核分數3分。 

  、柳河縣中心醫院違規案 

  經(jīng)查,柳河縣中心醫院存在不合理收費、超限制范圍用藥、串換項目、過(guò)度醫療、虛記費用、重復收費、無(wú)適應癥用藥等問(wèn)題,涉及醫保基金35.88萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.責令限期整改;2.追回違規使用醫保基金35.88萬(wàn)元;3.扣除醫保醫師裴某、張某澤等33人年度考核分2分;4.將違約情況納入年度考核。 

  、吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責任公司中心店、六店違規案 

  經(jīng)查,吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責任公司中心店、六店存在串換藥品問(wèn)題,兩家機構涉及醫保基金共92.58萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.追回違規使用醫保基金92.58萬(wàn)元;2.解除定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。 

  、白山康達大藥房連鎖有限公司一店違規案 

  經(jīng)查,白山康達大藥房連鎖有限公司一店存在串換藥品問(wèn)題,涉及醫保基金21.90萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.追回違規使用醫保基金21.90萬(wàn)元;2.解除定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。 

  十八、長(cháng)白朝鮮族自治縣長(cháng)白鎮衛生院違規案 

  經(jīng)查,長(cháng)白朝鮮族自治縣長(cháng)白鎮衛生院存在超限制用藥、超標準收費、重復用藥等問(wèn)題,涉及醫保基金3.02萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.拒付違規使用醫保基金3.02萬(wàn)元;2. 約談該院負責人,責令限期整改。 

  十九、寧江迎鑫醫院違規案 

  經(jīng)查,寧江迎鑫醫院存在超限制范圍用藥、低指征入院等問(wèn)題,涉及醫保基金24.53萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度松原市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十六條、第六十七條規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金24.53萬(wàn)元;2.暫停醫保服務(wù)2個(gè)月;3.限期整改。因該院未如期將違規醫保基金退回松原市社會(huì )醫療保險管理局基金賬戶(hù),當地醫保部門(mén)依據《服務(wù)協(xié)議》規定解除該院醫保服務(wù)協(xié)議,且3年內不得申請醫保定點(diǎn)醫療機構,并向寧江區人民法院申請強制執行。 

  二十、長(cháng)嶺縣太平川鎮新諾大藥房違規案 

  經(jīng)查,長(cháng)嶺縣太平川鎮新諾大藥房存在未建立購銷(xiāo)存臺賬、店內無(wú)銷(xiāo)售系統等問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據《2021年度松原市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十四條、第二十四條、第四十一條規定,作出如下處理:解除定點(diǎn)零售藥店醫保服務(wù)協(xié)議。 

  二十、鎮賚縣博愛(ài)醫院違規案 

  經(jīng)查,鎮賚縣博愛(ài)醫院存在超范圍使用藥品和診療項目問(wèn)題,涉及醫保基金7.20萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度鎮賚縣醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第八十三條規定,作出如下處理:1.約談該院負責人,責令限期整改;2.拒付違規使用醫保基金7.20萬(wàn)元。 

  二十、大安市第一人民醫院違規案 

  經(jīng)查,大安市第一人民醫院存在超限制用藥問(wèn)題,涉及醫保基金7.53萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度大安市醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第八十三條規定,作出如下處理:1.責令限期整改;2.拒付違規使用醫保基金7.53萬(wàn)元。 

  二十、吉林驊禧醫藥連鎖有限公司振興大藥房四店違規案 

  經(jīng)查,吉林驊禧醫藥連鎖有限公司振興大藥房四店存在藥師未在崗、部分藥品未明碼標價(jià)、未按要求上傳醫保數據、藥品購銷(xiāo)存臺賬不符、串換藥品等問(wèn)題,涉及醫保基金1859.80元。當地醫保部門(mén)根據《延邊州醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議(2021版)》規定處理如下:1.追回違規使用醫保基金1859.80元,追繳違約金557.94元;2.解除醫保服務(wù)協(xié)議。 

  二十、吉林大藥房藥業(yè)股份有限公司延吉市長(cháng)白山路店違規案 

  經(jīng)查,吉林大藥房藥業(yè)股份有限公司延吉市長(cháng)白山路店存在串換藥品問(wèn)題,涉及醫保基金444.70元。當地醫保部門(mén)根據《2021年度延吉市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金444.70元,追繳違約金133.41元;2.扣除2021年下半年考核分數11分;3.解除醫保服務(wù)協(xié)議。 

  二十、圖們市參保人費某珍違規案 

  經(jīng)查,圖們市參保人費某珍(已過(guò)世)存在重復參保報銷(xiāo)問(wèn)題,涉及醫保基金5744.21元。當地醫保部門(mén)根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》的規定,作出如下處理:追回違規使用醫保基金5744.21元。因當事人子女拒不退回違規醫保基金,當地醫保部門(mén)向當地人民法院提起訴訟。當地法院判決當事人子女向當地醫保部門(mén)退還違規使用的醫保基金5744.21元。目前當事人子女已將違規報銷(xiāo)的醫保基金全額退還圖們市醫保基金支出賬戶(hù)。 

  二十六、梅河口天寶神經(jīng)專(zhuān)科醫院違規案 

  經(jīng)查,梅河口天寶神經(jīng)專(zhuān)科醫院存在分解住院、超限制用藥、治療次數與過(guò)費清單不符、心理治療的時(shí)間與物價(jià)標準不符、過(guò)費清單與醫囑不符、電針無(wú)指征治療及病歷書(shū)寫(xiě)不規范等6類(lèi)問(wèn)題,涉及醫保基金23.14萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議文本(2021版)》第七章第六十條第一款、第三款相關(guān)規定,對該院作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金23.14萬(wàn)元;2.責令該院立即整改。 

 

  來(lái)源:基金監管處    

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