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發(fā)布時(shí)間:2021-10-18 19:28:00 來(lái)源:
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吉林省醫療保障局2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)曝光案例

  按照國家醫療保障局2021年基金監管專(zhuān)項治理工作的部署,各地醫療保障部門(mén)不斷加大打擊欺詐騙保工作力度,保持了打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。為發(fā)揮警示教育作用,現通報24起違規使用醫療保障基金案例。

  一、農安縣鴻泰醫院違規案

  經(jīng)查,農安縣鴻泰醫院存在偽造病歷票據、虛假住院、冒名住院等問(wèn)題。當地醫保部門(mén)依據協(xié)議規定處理如下:1.拒付違規醫保基金105.90萬(wàn)元;2.處以行政罰款12.72萬(wàn)元;3.解除醫保服務(wù)協(xié)議;4.將案件移送公安機關(guān)進(jìn)一步核查。

  二、長(cháng)春市汽車(chē)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區新華門(mén)診部違規案

  經(jīng)查,汽車(chē)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區新華門(mén)診部存在未及時(shí)準確完整提供甲方要求提供資料、未建立或保存門(mén)診就醫記錄及注射卡、未按要求上傳醫保數據、目錄對照管理混亂、為非醫保定點(diǎn)機構提供醫療費用結算等問(wèn)題,當地醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《2019年度長(cháng)春市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療服務(wù)協(xié)議》《2019年度長(cháng)春市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構門(mén)診服務(wù)管理主要考評內容及標準(暫行)》的規定處理如下:1.拒付違規醫保基金103.74萬(wàn)元;2.給予行政罰款11.66萬(wàn)元;3.扣除2019年度考評分50分;4.解除服務(wù)協(xié)議,3年內不得申請醫保定點(diǎn)醫療機構。

  三、吉林市億家康醫院違規案

  經(jīng)查,吉林市億家康醫院存在同一患者同一病情,在無(wú)相關(guān)輔助檢查和檢驗支持的情況下,通過(guò)變換ICD編碼,使長(cháng)護險患者在基本醫療與長(cháng)護險之間多次交替住院,以及進(jìn)銷(xiāo)存數據不符等問(wèn)題。涉及違規使用醫保基金124.62萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《二〇二〇年度吉林市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》對該院處理如下:1.拒付和追回違規使用的醫保基金124.62萬(wàn)元;2.解除該院醫保服務(wù)協(xié)議,三年內不得申請。

  四、樺甸市華甸大藥房大興店違規案

  經(jīng)查,樺甸市華甸大藥房大興店存在串換藥品涉嫌套取醫保基金違規問(wèn)題,涉及違規使用醫保基金10.24萬(wàn)元。依據《吉林省基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店醫療保險服務(wù)協(xié)議(2018版)》《2019年度樺甸市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店醫療服務(wù)協(xié)議》和《二O二O年度樺甸市基本醫療定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出處理如下:1.追回違規使用醫保基金10.24萬(wàn)元;2.解除該藥店醫保服務(wù)協(xié)議。

  五、雙遼市服先鎮中心衛生院違規案

  經(jīng)查,雙遼市服先鎮中心衛生院存在冒名頂替就醫、超量用藥、醫保醫師超出注冊執業(yè)范圍等問(wèn)題,涉及違規醫保費用1.56萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《雙遼市定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》《雙遼市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構門(mén)診服務(wù)協(xié)議》作出如下處理:1.對該院院長(cháng)及涉事醫師進(jìn)行約談;2.暫停醫保協(xié)議醫師資格6個(gè)月;3.暫停該院中醫科醫保服務(wù)3個(gè)月;4.追回全部違規金額1.56萬(wàn)元;5.責令整改。

  六、梨樹(shù)縣匯豐大藥房連鎖有限公司益生分店違規案

  經(jīng)查,梨樹(shù)縣匯豐大藥房連鎖有限公司益生分店存在處方藥銷(xiāo)售無(wú)處方、不留存處方等行為,涉及醫保基金2.85萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度梨樹(shù)縣基本醫療保險定點(diǎn)藥店醫療服務(wù)協(xié)議》的規定處理如下:拒付違規醫保基金2.85萬(wàn)元,限期整改。

  七、洮南市人民醫院違規案

  經(jīng)查,洮南市人民醫院存在重復收費、超標準收費、超限制用藥等問(wèn)題,涉及醫保基金93.80萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《二O二O年洮南市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.對洮南市人民醫院院長(cháng)進(jìn)行約談,責令限期整改;2.追回違規醫保基金93.80萬(wàn)元;3.對洮南市醫院醫保醫師陳某濤、陳某平、張某恒處2分扣分并通報批評處理。

  八、洮北陽(yáng)光愛(ài)心醫院違規案

  經(jīng)查,白城市洮北陽(yáng)光愛(ài)心醫院存在收費項目對照錯誤,超限制用藥、無(wú)指征用藥、編造醫療文書(shū)、虛構醫療服務(wù)、誘導住院等問(wèn)題,涉及醫保基金14.18萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《二O二O年度白城市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1.追回違規醫保基金14.18萬(wàn)元,并處罰款13.27萬(wàn)元;2.解除服務(wù)協(xié)議,且3年內不得申請醫保定點(diǎn)醫療機構。

  九、通化市人民醫院違規案

  經(jīng)查,通化市人民醫院存在違反醫保目錄的限定條件超限制范圍使用藥品問(wèn)題,涉及醫保基金209.20萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《通化市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定處理如下:1.責成該院立即整改;2.追回全部違規使用醫保基金。

  十、通化仁愛(ài)康復醫院違規案

  經(jīng)查,通化仁愛(ài)康復醫院存在診斷依據不充分,入院標準較低,無(wú)指征入院和掛床住院等問(wèn)題,涉及違規醫保費用16.85萬(wàn)元。依據《二0二一年度通化市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》和《吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理辦法》規定,作出如下處理:1.中止該院醫保服務(wù)協(xié)議;2.追回違規使用醫保基金;3.對有違約行為的醫保醫師進(jìn)行扣分;4.要求其對檢查中發(fā)現的違約問(wèn)題立即整改。

  十一、靖宇縣人民醫院違規案

  經(jīng)查,靖宇縣人民醫院存在超標準收費問(wèn)題,涉及醫保基金3.11萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《二〇二〇年度靖宇縣醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1. 對該院院長(cháng)進(jìn)行約談,限期整改;2.拒付違規醫保基金3.11萬(wàn)元。

  十二、白山市渾江區匯恩堂大藥房十中店違規案

  經(jīng)查,白山市渾江區匯恩堂大藥房十中店串換藥品,涉及違規醫保費用136.00元。依據《二〇二〇年度白山市醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規定,作出如下處理:1.拒付違規醫保基金136.00元;2.解除服務(wù)協(xié)議,且3年內不得申請醫保定點(diǎn)零售藥店。

  十三、長(cháng)嶺縣三青山鎮衛生院違規案

  經(jīng)查,長(cháng)嶺縣三青山鎮衛生院存在掛床住院、無(wú)指征住院、過(guò)度診療等問(wèn)題,涉及醫保基金138.50萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《二0一九年度長(cháng)嶺縣新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1.對該院院長(cháng)進(jìn)行約談,限期整改;2.拒付違規醫保基金138.50萬(wàn)元;3.移交公安機關(guān)追究刑事責任;4.將監察對象王某涉嫌違規違紀問(wèn)題,移交紀檢監察機關(guān)追究責任。

  十四、乾安縣同康醫院有限公司違規案

  經(jīng)查,乾安縣同康醫院有限公司存在虛開(kāi)中藥處方騙取醫保基金問(wèn)題,涉及醫保基金8.55萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《二〇二〇年度松原市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金8.55萬(wàn)元;2.解除醫保服務(wù)協(xié)議,且3年內不得申請醫保定點(diǎn)醫療機構。

  十五、扶余市參保人郭某超違規案

  經(jīng)查,扶余市城鄉居民參保人郭某超存在偽造票據進(jìn)行了手工報銷(xiāo)的問(wèn)題,涉及醫保基金4.51萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》的規定,處理如下:1.追回違規使用醫保基金4.51萬(wàn)元;2.將案件線(xiàn)索移交扶余市公安部門(mén)。

  十六、遼源腎病醫院違規案

  經(jīng)查,遼源腎病醫院存在超限制用藥、藥品零售價(jià)格及診療項目對應賬賬不符等問(wèn)題,涉及醫保基金5.77萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度遼源市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的規定處理如下:1.拒付違規醫保基金5.77萬(wàn)元;2.作出限期整改1個(gè)月處理,后續依據實(shí)際情況作出進(jìn)一步處理;3.配合公安和紀檢部門(mén)完成對該醫院的協(xié)查工作。

  十七、遼源市中醫院違規案

  經(jīng)查,遼源市中醫院存在將不能報銷(xiāo)的三無(wú)藥品串換成可以報銷(xiāo)熏洗全身的治療項目問(wèn)題,涉及醫保基金17.87萬(wàn)元。當地醫保局依據《二O二O年度遼源市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》《吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理辦法》的規定處理如下:1.拒付違規費用17.87萬(wàn)元;2.限期整改一個(gè)月;3.扣減于某周、趙某方醫保醫師8分,暫停醫保醫師6個(gè)月;4.扣減趙某敏、石某醫保醫師6分,暫停醫保醫師3個(gè)月。

  十八、延吉祺林醫院協(xié)議違約案

  根據吉林省審計廳篩查數據,經(jīng)延吉市醫療保險經(jīng)辦中心進(jìn)一步核實(shí)發(fā)現延吉祺林醫院2018年至2020年存在超標準收費、重復收費、超醫保支付價(jià)格結算醫保基金、超醫保限制使用藥品并納入醫保基金報銷(xiāo)等違約情況,涉及違約金額32.69萬(wàn)元。依據《延吉市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)條款作出如下處理:1.追回違規使用醫保基金32.69萬(wàn)元;2.限7天內整改完畢,整改結束后需提交整改報告。

  十九、延吉市中聯(lián)保健大藥房連鎖有限公司四分店違規案

  經(jīng)查,延吉市中聯(lián)保健大藥房連鎖有限公司四分店,存在藥品購銷(xiāo)存臺賬賬實(shí)不符、串換藥品等問(wèn)題,涉及醫保基金134.13萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《延邊州醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1. 追回該店違規使用醫保基金134.13萬(wàn)元;2.解除醫保服務(wù)協(xié)議。

  二十、延邊正道醫藥連鎖有限公司新藥大藥房八分店違規案

  經(jīng)查,延邊正道醫藥連鎖有限公司新藥大藥房八分店存在串換藥品問(wèn)題,涉及醫保基金4.79萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《延邊州醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的規定處理如下:1. 追回違規使用醫保基金4.79萬(wàn)元;2.解除醫保服務(wù)協(xié)議。

  二十一、梅河口東榮醫院違規案

  經(jīng)查,梅河口東榮醫院存在過(guò)度檢查、過(guò)度診療、掛床住院、超限制藥品等問(wèn)題,涉及醫保基金12.93萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)根據《2020年度吉林省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》的規定,作出如下處理:1.暫停結算、暫停醫保服務(wù)6個(gè)月;2.追回違規使用醫保基金12.93萬(wàn)元;3.限期整改并上交整改報告。

  二十二、梅河口天都中醫院違規案

  經(jīng)查,梅河口天都中醫院存在重復收費、掛床住院、超標準收費等問(wèn)題,涉及醫保基金6.78萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《梅河口市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》(2021版)的規定,作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金6.78萬(wàn)元;2.暫停當月醫保基金結算;3.約談該院主要負責人,分管副院長(cháng)、醫保負責人及住院醫師;4.責令限期自查整改。

  二十三、國大益和大藥房長(cháng)春文化廣場(chǎng)店違規案

  經(jīng)查,國大益和大藥房吉林有限公司長(cháng)春文化廣場(chǎng)連鎖店存在留存參保人員社會(huì )保障卡、執業(yè)藥師不在崗、銷(xiāo)售處方藥不留存處方等行為,涉及醫保基金2.44萬(wàn)元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度吉林省省直基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.暫停醫保服務(wù)4個(gè)月;2.拒付違規醫保基金2.44萬(wàn)元。

  二十四、長(cháng)春市寬城區佳仁大藥房違規案

  經(jīng)查,寬城區佳仁大藥房存在代其他機構提供醫保服務(wù)、執業(yè)藥師不在崗等行為,涉及醫保基金780元。當地醫保部門(mén)依據《2020年度吉林省省直基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構服務(wù)協(xié)議》規定處理如下:1.解除醫保服務(wù)且3年內不得申請醫保定點(diǎn)醫藥機構;2. 拒付違規醫保基金780元。

(責任編輯:

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