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發(fā)布時(shí)間:2022-11-03 16:04:00 來(lái)源:
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《吉林省醫療保險異地就醫管理辦法》政策解讀

  近日,吉林省醫療保障局與財政廳聯(lián)合印發(fā)了《吉林省醫療保險異地就醫管理辦法》(吉醫保聯(lián)〔2022〕30號)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),現就有關(guān)內容解讀如下。

  一、《辦法印發(fā)的背景

  為完善我省醫療保險異地就醫服務(wù)管理體系,提升醫療保障服務(wù)水平,解決目前異地就醫工作中存在的盲點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題,切實(shí)做好基本醫療保險異地就醫直接結算管理工作落實(shí)《國家醫保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(醫保發(fā)〔2022〕22號)工作要求,吉林省醫療保障局與吉林省財政廳聯(lián)合印發(fā)辦法

  二、辦法的重要意義

  《辦法》的印發(fā)是對吉林省異地就醫工作的一次全面整合和優(yōu)化,是一個(gè)具有里程碑意義的文件。首先辦法是對《國家醫保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(醫保發(fā)〔2022〕22號)工作要求的全面落實(shí),是對我省醫療保險異地就醫服務(wù)管理體系的進(jìn)一步完善。更為重要的是辦法正面回應了參保群眾關(guān)注的異地就醫“備案難”“結算慢”“待遇低”等問(wèn)題。《辦法》印發(fā)的意義還在于對異地就醫管理機制的一次創(chuàng )新,在全省統一管理機制的基礎上,進(jìn)一步創(chuàng )新升級,實(shí)現參保人員部分異地待遇“免申即享”“擇優(yōu)識別”,極大的方便參保人員異地就醫待遇的享受。同時(shí),辦法是對經(jīng)辦服務(wù)的進(jìn)一步優(yōu)化,通過(guò)規范優(yōu)化備案結算、報銷(xiāo)等異地就醫全流程,持續提升人民群眾的獲得感、幸福感

  三、《辦法》中有哪些主要內容?

  《辦法》共包括總則、待遇管理、就醫管理、定點(diǎn)醫藥機構管理、醫保服務(wù)、資金管理等十個(gè)章節。對全省異地備案、待遇支付、財務(wù)管理、費用結算、費用清算等異地就醫直接結算各個(gè)環(huán)節的工作流程和操作規范進(jìn)行了統一。

  為滿(mǎn)足參保人員需要,《辦法》采取了重大舉措,一是實(shí)現異地就醫全省通接通辦,《辦法》中明確規定“各級經(jīng)辦機構應實(shí)現異地就醫業(yè)務(wù)線(xiàn)上線(xiàn)下全渠道省內通接通辦,逐步探索實(shí)現將通辦業(yè)務(wù)覆蓋到包括參保登記、信息變更、待遇認定及發(fā)放等全部醫療保障服務(wù)事項。二是新增待遇救濟方式,為保證部分可以直接結算但因特殊原因,未能直接結算或備案的參保人待遇享受,《辦法》規定“符合辦理異地就醫備案的異地就醫人員,在與定點(diǎn)醫藥機構結算前補辦異地就醫備案手續的,辦理后可享受直接結算服務(wù);結算后補辦異地就醫備案手續的,可向經(jīng)辦機構申請醫保手工報銷(xiāo)三是實(shí)現異地就醫經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)下沉,《辦法》中對服務(wù)下沉進(jìn)行了明確安排,要求“建立健全省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)五級經(jīng)辦服務(wù)體系,利用經(jīng)辦機構、合作單位、委托機構,為參保人員提供異地就醫備案、就醫、結算等便捷服務(wù)四是全面實(shí)現省內直接結算,《辦法》從政策層面規定了省內異地就醫要實(shí)現全面直接結算,包括住院、門(mén)診、藥店購藥等各醫療類(lèi)別。五是提高最低待遇保障,與原執行政策相比,《辦法》將不符合備案條件未履行備案手續的“其他外出就醫人員”納入直接結算范圍,并且將醫療保險基金待遇支付比例由原來(lái)的僅支付“20%”調整增到“在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)

  四、辦法從什么時(shí)候開(kāi)始執行?

  辦法自2022年11月1日起施行。由于國家醫保信息平臺支撐和各省異地就醫政策執行時(shí)點(diǎn)不同等原因,我們設置了銜接過(guò)渡期,銜接過(guò)渡期至2022年12月31日止。過(guò)渡期內全省各統籌區逐步落實(shí)各項政策,確保參保人員及時(shí)享受異地就醫直接結算服務(wù)。

  附件:《吉林省醫療保險異地就醫管理辦法》政策問(wèn)答

 

 

 

 

 

  附件

《吉林省醫療保險異地就醫管理辦法》

政策問(wèn)答

 

 

  哪些參保人員可以申請異地就醫備案?

  參保人員可根據異地就醫需求不同,申請異地就醫備案。

  (一)異地長(cháng)期居住人員異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員(包括其隨同子女)等長(cháng)期在參保地以外工作、居住、生活學(xué)習的人員。異地生育人員按照本類(lèi)人員管理。

  (二)轉診和急診人員:因病情需要轉診轉院至參保地以外治療的人員;因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救的人員。

  (三)其他外出就醫人員:不符合上述兩類(lèi)情形的其他外出就醫人員。

  哪些人員可以無(wú)需備案“免申即享”?

  參保人員以下情形之一的可以直接享受異地就醫直接結算服務(wù)一是市(州)內跨縣域就醫的二是跨市(州)縣域就醫的三是省內門(mén)診(含定點(diǎn)藥店)就醫購藥的;四是省內異地執行第三檔待遇的。例如:吉林蛟河市參保人至吉林市市本級就醫的、吉林蛟河市參保人至長(cháng)春榆樹(shù)市就醫的可以“免申即享”。

  三、需要備案的參保人員可以通過(guò)什么方式備案?

  我們將異地備案的方式也在《辦法》中予以了明確規定,參保人員異地就醫前,通過(guò)經(jīng)辦機構、合作單位、委托機構等線(xiàn)下渠道或國家級和省級醫保服務(wù)平臺網(wǎng)廳、APP、小程序、政務(wù)服務(wù)平臺等線(xiàn)上途徑為參保人員提供異地就醫備案服務(wù)。

  四、參保人員在就醫地就醫購藥怎么結算?

  參保人員完成異地就醫備案的或符合無(wú)需備案條件的,在就醫地的異地就醫定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)表明參保身份,持醫保電子憑證或身份證或社會(huì )保障卡等有效憑證直接結算醫藥費用享受直接結算服務(wù)

  參保人員在異地就醫執行哪些待遇?

  異地就醫的參保人員住院待遇支付比例根據異地就醫需求和范圍不同,執行三檔待遇一檔待遇:執行參保地規定的本地就醫支付比例。包括跨省和跨市(州)非縣域就醫的異地長(cháng)期居住人員市(州)內跨縣域就醫、跨市(州)縣域就醫的人員。二檔待遇:在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。包括跨省和跨市(州)非縣域就醫的轉診和急診人員。三檔待遇:在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)。包括一檔待遇、二檔待遇規定外的其他異地就醫人員。提高了參保人員異地就醫待遇的同時(shí),使整體異地就醫服務(wù)體系更加完善。

  因本人原因,應直接結算未直接結算的異地就醫人員,醫保支付比例在相應待遇檔基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

  就醫前沒(méi)有備案,可否有補救措施?

  符合辦理異地就醫備案的異地就醫人員,在與定點(diǎn)醫藥機構結算前補辦異地就醫備案手續的,辦理后可享受直接結算服務(wù);結算后補辦異地就醫備案手續的,可向經(jīng)辦機構申請醫保手工報銷(xiāo)。

  異地就醫人員直接結算后,發(fā)現待遇支付錯誤的可通過(guò)以下兩種方式解決:

  (一)在原就醫定點(diǎn)醫藥機構辦理退費重新結算。

  (二)向經(jīng)辦機構申請復核,確有待遇給付不足的,經(jīng)辦機構核定后予以軋差報銷(xiāo)。


   關(guān)于印發(fā)《吉林省醫療保險異地就醫管理辦法》的通知

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