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發(fā)布時(shí)間:2022-08-08 14:19:00 來(lái)源:
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《關(guān)于明確醫療保障待遇零星報銷(xiāo)相關(guān)政策的通知》政策解讀

  近日,吉林省醫療保障局印發(fā)了《關(guān)于明確醫療保障待遇零星報銷(xiāo)相關(guān)政策的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。現對有關(guān)內容解讀如下:

  一、《通知》出臺的背景

  目前,我省零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)審核規則不統一,審核效率偏低,導致零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)審核周期較長(cháng),醫保報銷(xiāo)事關(guān)群眾最直接、最現實(shí)的利益,省醫療保障局為統一全省醫療保障零星報銷(xiāo)相關(guān)政策,進(jìn)一步優(yōu)化零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù),提升零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)審核效率,保障參保人員權益,省醫療保障局出臺《通知》。

  二、《通知》的主要特點(diǎn)

  (一)利民便民性

  《通知》以我省報銷(xiāo)業(yè)務(wù)工作實(shí)際情況為背景,立足于保障廣大參保人員權益,以人民群眾滿(mǎn)意為目標,提高醫保經(jīng)辦服務(wù)能力,增強人民群眾的獲得感,體現了便民利民的服務(wù)精神,主要體現在:一是明確急診留觀(guān)患者費用待遇核定及急診待遇認定標準;二是規范直接結算待遇不充分的情況下待遇支付規則;三是簡(jiǎn)化零星報銷(xiāo)受理材料。

  (二)便捷高效性

  《通知》著(zhù)眼于提升醫保經(jīng)辦服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量,針對不同零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)類(lèi)型,分類(lèi)明確和細化零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù),規范全省零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)相關(guān)標準,做到“合理、合規、增效”,為參保人員提供更便捷更高效的醫保經(jīng)辦服務(wù),體現了一定的高效性,主要表現在:一是規范零星報銷(xiāo)目錄審核規則;二是統一異地門(mén)診特病病種及生育相關(guān)待遇支付標準。

  三、《通知》的主要內容

  《通知》梳理了8條零星報銷(xiāo)政策,從零星報銷(xiāo)審核規則、零星報銷(xiāo)異地就醫(急診)待遇核定、零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)受理材料等角度進(jìn)一步明確了零星報銷(xiāo)相關(guān)政策工作內容。

  (一)明確如何核定目錄類(lèi)別。一般情況下,零星報銷(xiāo)時(shí)按照就醫地費用清單上標注的目錄類(lèi)別進(jìn)行核定。存在以下特殊情況,按照參保地目錄類(lèi)別核定。

  1.就醫地目錄類(lèi)別兌現待遇明顯低于參保地目錄待遇的

  2.就醫地藥機構存在明顯的目錄對照錯誤。

  3.費用清單中就醫地未標注目錄類(lèi)別的。

  (二)明確一張票據如何劃分醫療類(lèi)別。每張票據核定一種醫療類(lèi)別(對照應享受的最高待遇的醫療類(lèi)別)給予核定報銷(xiāo),如一張票據中存在門(mén)診慢特病又有普通門(mén)診的醫療類(lèi)別,因門(mén)診特病待遇相對較高,故按照門(mén)診特病進(jìn)行報銷(xiāo)。

  (三)明確急診留觀(guān)患者的待遇核定標準。參保人員在異地發(fā)生急診留觀(guān)并住院治療或急診留觀(guān)期間死亡的,本次發(fā)生的急診留觀(guān)醫療費用應按住院待遇進(jìn)行報銷(xiāo)。如果參保人員因為醫院無(wú)法轉住院、疫情期間無(wú)床位等特殊情況,在異地發(fā)生急診留觀(guān)后未收入院治療,參保人員持就診醫院提供的情況說(shuō)明,我們視情況將急診留觀(guān)發(fā)生的門(mén)診費用按住院待遇核定報銷(xiāo)。

  (四)明確判定急診醫療類(lèi)別的標準。醫療機構按急診收治的就醫行為,按照就醫實(shí)際情況可直接認定為急診醫療類(lèi)別,費用按照急診就醫進(jìn)行報銷(xiāo)。

  (五)明確參保人在直接結算時(shí)未完全享受醫保待遇的處理方式。參保人員在就醫結算時(shí)由于信息系統故障、待遇執行錯誤、政策制度調整等原因導致直接結算時(shí)沒(méi)有完全享受待遇,參保人員可至參保地提出申請,如參保地核實(shí)情況屬實(shí)的,參保地對未完全兌現的待遇進(jìn)行補充報銷(xiāo)。

  (六)明確零星報銷(xiāo)門(mén)診特病及生育醫療類(lèi)別的待遇支付標準。異地門(mén)診特病病種不再執行參保地原待遇政策,統一按照門(mén)診特病待遇核定報銷(xiāo)(按同級定點(diǎn)醫療機構的住院支付標準執行);生育門(mén)診、生育住院不再執行本地定額執行標準,對符合基金支付范圍的醫療費用全額支付。

  (七)明確零星報銷(xiāo)申請材料。申請材料包括醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡 、定點(diǎn)服務(wù)機構收費票據 、費用清單、診斷證明(門(mén)診提供處方底方)材料即可受理零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù);如需進(jìn)行急診待遇認定的,參保人員還需提供病歷材料。

  

  《關(guān)于明確醫療保障待遇零星報銷(xiāo)相關(guān)政策的通知

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